Hvordan hjælper vi patienter med dobbeltdiagnoser bedst?
Mennesker med samtidig psykisk sygdom og misbrug er en særligt udsat patientgruppe, der længe er faldet mellem to stole i behandlingssystemet. Alkohol & Samfund og Psykiatrifonden mener, at vi i Danmark bør sikre alle patienter med dobbeltdiagnose god og hensigtsmæssig behandling. For at undgå uhensigtsmæssigt ressourcebrug, lægger vi op til en nuanceret organisering af dobbeltdiagnosebehandlingen mellem rusmiddelbehandlingen og regional psykiatri.
Dobbeltdiagnosebegrebet spænder vidt
Psykiatriske sygdomme rummer alt fra affektive lidelser (fx depression og bipolar lidelse), angst og personlighedsforstyrrelser til psykoseprægede sygdomme (fx skizofreni). Samtidig er der også forskel på misbrugets sværhedsgrad. Et stort blandingsmisbrug kræver fx en anden behandlingsstrategi end et rent alkohol- eller stofmisbrug.
Danske Regioner vurderer ud fra registerdata for patienter indskrevet i psykiatrien, at gruppen af patienter med misbrug og psykisk lidelse er på ca. 26.500 mennesker[1]. Det tal skønner vi undervurderer antallet af patienter med dobbeltdiagnose, og dækker kun dem, der i dag er i kontakt med psykiatrien. Bedre Psykiatri og VIVE angiver således tallet til omkring 40.000 patienter[2]. Ser man på populationen af alkoholafhængige bliver mørketallet større, idet mellem 40 og 80% af de 140.000 alkoholafhængige borgere skønnes at have angst, depression eller psykotisk sygdom. Så gruppen med dobbeltdiagnoser er meget stor og sygdomsgraden er meget forskellig.
I Psykiatrifonden og Alkohol & Samfund mener vi, at mørketallet og dets stadigt omdiskuterede størrelse kalder på mere forskning på feltet samt en grundig kortlægning af patienter med dobbeltdiagnose til 10-årsplanen for psykiatrien.
Med den nuværende overbelastning af psykiatrien ønsker Alkohol & Samfund og Psykiatrifonden differentiering af sygdomsgraden. Det gør vi for at undgå at den regionale psykiatri bliver yderligere overbelastet, hvilket ikke kan komme patienterne til gavn på trods af gode intentioner. Alkohol & Samfund og Psykiatrifonden tilslutter sig dermed en styrkelse af behandlingen til dobbeltdiagnosepatienter ud fra LEON-princippet om laveste effektive omsorgsniveau.
Behandlingen bør derfor finde sted hvor der både er behandlingskompetence og kapacitet til at tage sig af patientgruppen ud fra stepped care-princippet[3], hvor patienten møder det mindst indgribende behandlingstilbud først, og at behandlingsintensiteten gradvist trappes op efter behov.
Nuancering af dobbeltdiagnosebegrebet kan udvide kapaciteten
Danske studier har vist, at undergruppen af patienter med dobbeltdiagnose, der har angst- og depressionslidelser, har lige så god effekt af kommunal alkoholbehandling som mennesker uden psykisk sygdom[4], [5]. Studierne står i kontrast til ideen om én samlet gruppe af behandlingskrævende dobbeltdiagnosepatienter og er med til at understrege, at patientgruppen er heterogen og har forskellige behandlingsbehov.
Alkohol & Samfund og Psykiatrifonden foreslår derfor, at behandlingens placering bør afhænge af den psykiske sygdoms sværhedsgrad, hvilket Kommunernes Landsforening også anbefaler[6].
Patienter med milde til mellemsvære psykiske lidelser, heriblandt angst og depression, kan med fordel modtage kommunal rusmiddelbehandling med sideløbende adgang til psykolog eller psykiatrisk behandling i primærsektor. Nuanceringen skal understøtte, at de regionale ressourcer bruges til specialiseret behandling af patienter med svær psykisk sygdomsgrad og samtidige rusmiddelproblematikker.
|
|
Mild psykisk sygdomsgrad |
Svær psykisk sygdomsgrad |
|
misbrug |
Primær sektor/kommunen behandler |
Regional psykiatri behandler |
Tabel 1 Skitse af Alkohol & Samfund og Psykiatrifondens nuancering af dobbeltdiagnosebehandlingens placering.
Som tabel 1 viser, bør patienter med mild psykisk sygdomsgrad behandles for deres problematikker i almen praksis og rusmiddelbehandlingen. Til gengæld skal den regionale psykiatri forpligtes til at levere rusmiddelbehandling til patienter med svær psykisk sygdomsgrad. For at udforme et skæringspunkt for opdeling af behandling af patienter med dobbeltdiagnose, er grundig visitering nødvendig. Her kan vi med fordel skele til NHS i England, der benytter sig af konceptet no wrong door – ingen forkert dør til behandlingssystemet. Borgere med dobbeltdiagnoser bliver mødt af kompetent personale lige meget hvilken dør til sundhedssystemet de åbner først. Frontpersonalet skal være klædt på til at visitere borgerne til den rette behandling og imødekomme borgerne. Egen læge skal som gatekeeper kunne henvise dig til enten distriktspsykiatri eller primærsektor ud fra sygdomsgraden.
Alkohol & Samfund og Psykiatrifonden lægger derfor op til at drøfte samarbejdsformer mellem rusmiddelbehandlingssteder og regional psykiatri i relation til 10-årsplanen for psykiatrien. Vi skal tilføre flere sundhedsfaglige kompetencer og udvide kapaciteten med henblik på at understøtte psykiatrisk/klinisk-psykologiske kompetencer i primærsektoren, for at kvalificere behandlingen til mennesker med dobbeltdiagnose, lige meget hvor de skal behandles i sundhedsvæsnet.
Ved at fordele indsatsen efter sygdomsgrad og involvere både kommunale rusmiddelbehandlinger og psykiatrien, kan vi med en tværsektoriel tilgang, der indeholder kvalitetskrav, være med til at gøre en reel forskel for nogle af de mest behandlingskrævende mennesker i det danske sundhedsvæsen.
[1] https://www.psykiatrifonden.dk/media/1418716/psykiatrifonden_bedre-sammenhaengende-patientforloeb-psykiatri.pdf
[2] Mellentin, A.I, Mejldal, A., Nielsen, B., Søgaard Nielsen, A. (2018): Comorbid social phobia does not predict the outcome in alcohol se disorder outpatient treatment. Drug and Alcohol Dependence 193
[3] Mellentin, A.I, Nielsen, B., Stenager, E, Søgaard Nielsen, A. (2015): The effect of co-morbid depression and anxiety on the course and outcome of alcohol outpatient treatment: a naturalistic prospective cohort study. Nordic Journal of Psychiatry 69(5)
[5] Danske Regioner forventer derudover et anseligt mørketal, da både misbrug og psykisk sygdom er underrapporteret i sundhedsregistre.
